تجمع عسير الصحي
مستشفى الملك عبدالله - بيشه
الرعاية الصحية المنزلية
تقييم اجتماعي شامل
مسح النموذج
تقييم الأخصائي الاجتماعي
اسم المريض
رقم الملف
تاريخ التقييم
1. المعلومات الأولية
الحالة الاجتماعية
أعزب
متزوج
مطلق
أرمل
عدد الزوجات:
واحدة
اثنتان
ثلاث
أربع
تاريخ الطلاق:
تاريخ وفاة الزوج/الزوجة:
الوضع الاقتصادي
المهنة:
متقاعد
معلم
عسكري
ربة منزل
طالب
عاطل
أخرى
المهنة الأخرى:
مقدار الدخل الشهري (تقريبي):
معلومات السكن
نوع السكن:
ملك
إيجار
خيري
كم مبلغ الإيجار؟
الحالة الصحية للسكن:
جيدة
سيئة
الإضاءة والتهوية:
جيدة
سيئة
2. التاريخ الاجتماعي والوضع الأسري
الوضع العام للأسرة
مستقر
غير مستقر
علاقة المريض مع المحيطين
مع الأسرة:
قبل المرض:
جيدة
متوسطة
سيئة
بعد المرض:
جيدة
متوسطة
سيئة
مع الأصدقاء:
قبل المرض:
جيدة
متوسطة
سيئة
بعد المرض:
جيدة
متوسطة
سيئة
3. سلوكيات المريض تجاه المرض
تاريخ الإصابة بالمرض:
عدد مرات دخول المستشفى:
هل يعاني المريض من إعاقة؟
نعم
لا
نوعها:
كلي
جزئي
نوع الإعاقة (يمكن اختيار أكثر من نوع):
حركية
سمعية
نطقية
عقلية
بصرية
علوية
سفلية
طرف واحد
هل المريض يدخن؟
نعم
لا
هل يتعاطى الكحول أو المخدرات؟
نعم
لا
4. التقدير وخطة العلاج
نقاط القوة والضعف
البصر
نقطة قوة
نقطة ضعف
يستخدم نظارة
ضعف نظر
فقدان البصر
السمع
نقطة قوة
نقطة ضعف
يستخدم سماعة
ضعف سمع
فقدان السمع
الحركة
نقطة قوة
نقطة ضعف
يعتمد على نفسه
يستخدم عكاز/مشاية
يستخدم كرسي متحرك
مقعد
الكلام
نقطة قوة
نقطة ضعف
طبيعي وواضح
صعوبة في النطق
فقدان النطق
التشخيص الاجتماعي
ملخص التدخل والعلاج المقترح
تثقيف الأسرة
تنسيق دعم مالي
طلب أجهزة طبية
5. خطة الخروج والتثقيف
توفير أجهزة طبية
سماعات طبية
جهاز قياس سكر
جهاز قياس ضغط
مولد أكسجين
أسطوانة أكسجين
جهاز شفط بلغم
جهاز بخار (نيبولايزر)
سرير طبي كهربائي
مرتبة هوائية
جهاز رفع المريض
كرسي متحرك عادي
كرسي متحرك كهربائي
التنسيق مع جهات أخرى
الرعاية المنزلية
مؤسسة خيرية
خدمات الإيواء
اختيار المؤسسة الخيرية:
الجمعية الصحية الإنسانية ببيشة
جمعية البر الخيرية ببيشة (إيتاء)
جمعية البر الخيرية بالثنية (وصال)
جمعية البر الأهلية بتبالة
جمعية البر الخيرية بمركز النقيع
تثقيف المريض وأسرته
التوعية بالمرض
استخدام الأجهزة
الحقوق المالية
اسم الأخصائي الاجتماعي
معاينة وطباعة التقرير
